/1

Mẫu số 3. Phiếu điều tra phổ cập giáo dục

Upload: HuuNguyenBa.dokovn|Ngày: 18/07/2013|Lượt xem: 397|Tải về: 1

Bản - Xã: …………………………………… Huyện: ……………………………………… PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC (Theo hộ gia đình) BIỂU SỐ 3 Phiếu số: ……………..   STT  Họ và tên Ngày tháng năm sinh Dân tộc (cha, mẹ) Giới tính Tên lớp đang học Tên trường đang học Năm TN Học xong Bỏ học H/C ĐB Hệ PT (BT) Học ở xã khác       11 12 12 13 13 14 14 15 15 16  Tiểu học Năm Lớp Năm Lớp Năm     1                     2                     3                     4                     5                     6                     7                     8                     9                     10                     11                     12                     13                     14                     15                      Chữ ký Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015  CB, Gv điều tra 1       CB, Gv điều tra 2       CB, Gv điều tra 3       Chủ hộ (ký, ghi họ tên)        Ghi chú: - Cột "Hoàn cảnh đặc biệt" ghi tắt theo kĩ hiệu đầu cột: TB ; LS ; MC; KT) - Cột " Hệ PT, BT" nếu học BT thì ghi "BT" còn hệ PT thì ghi "PT" - Cột "Học ở xã khác" nếu học ở trường ngoài thì ghi dấu "X" - Đánh số phiếu theo từng xã từ 1 đến … hết cho cả xã, ghi đủ cả tên bản, phố trên đầu phiếu. Ngày ..….tháng ……năm 20….. XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ